Die nationale Ausweitung des Screening-Tests auf Leukodystrophien bei Neugeborenen

Politische Stellungnahme von Yug Yadava

Zusammenfassung

Wenn ein Kind in einem amerikanischen Krankenhaus geboren wird, wird es zunächst auf vererbbare Erkrankungen, Herzprobleme oder Hörschädigungen untersucht. Diese Untersuchungen nennt man Neugeborenenscreening (NGS). Obwohl diese Initiative im Bereich der öffentlichen Gesundheit sehr erfolgreich ist, werden nicht alle Kinder gleich untersucht, da das NGS in den USA staatlich reguliert wird. Leukodystrophie, eine Gruppe genetisch bedingter Erkrankungen, die zu einer Schädigung der weißen Substanz im zentralen Nervensystems führen, ist von dieser Ungleichheit bei der Früherkennung betroffen. Es gibt drei Leukodystrophien, die durch die NBS getestet werden können, aber nicht in jedem Staat in das Standardprogramm aufgenommen werden: Adrenoleukodystrophie (ALD), Morbus Krabbe und Metachromatische Leukodystrophie (MLD). ALD wurde zwar in das nationale Recommended Uniform Screening Programm (RUSP)* aufgenommen, die Krabbe-Krankheit und MLD jedoch nicht. Um sicherzustellen, dass diese Erkrankungen in allen Staaten getestet werden, ist es notwendig, dass alle drei in das RUSP aufgenommen werden.

Wenn durch das NGS eine dieser drei Leukodystrophien festgestellt wird, kann durch frühzeitige Interventionen die Lebenserwartung des Kindes um eine Dekade verlängert werden. In diesem Beitrag wird die Gleichheit bei der Untersuchung auf die drei Arten von Leukodystrophien erörtert.

Einleitung

Wenn ein Kind in einem amerikanischen Krankenhaus geboren wird, wird es zunächst auf vererbbare Erkrankungen, Herzprobleme oder Hörschädigungen untersucht. Diese Tests nennt man Neugeborenenscreening (NGS) und sie werden in den ersten 24 Stunden nach der Geburt durchgeführt (Cellucci, 2022). Wenn ein Kind positiv auf etwas diagnostiziert wird, werden die Eltern durch das Krankenhaus oder den Gesundheitsdienstleister kontaktiert und an eine(n) SpezialistIn überwiesen, um weitere Tests durchzuführen, welche den Verdacht bestätigen sollen (Garganta et al., 2021). Obwohl diese Initiative im Bereich der öffentlichen Gesundheit sehr erfolgreich ist, werden nicht alle Kinder gleich untersucht, da das NGS in den USA staatlich reguliert wird. Mit 30 Konditionen ist Kansas der Staat mit den wenigsten Tests der 50 Staaten, während Connecticut mit 74 Konditionen die meisten untersucht (Health Resources & Services Administration, 2023) (Abbildung 1). Das liegt daran, dass jeder Bundesstaat selbst entscheidet, auf welche genetischen Krankheiten getestet werden soll und wie die Finanzierung hierfür erfolgt, was zu den Unterschieden bei den Vorsorgeuntersuchungen in den Vereinigten Staaten führt (Anderson et al, 2011; NICHD, 2017). Dies hat zur Folge, dass Kinder schon von Geburt an eine ungleiche Gesundheitsversorgung erfahren. Eine dieser Ungleichheiten ist auf eine bestimmte Gruppe von Erkrankungen zurückzuführen, die Leukodystrophie genannt wird.

Abbildung 1: Karte mit der jeweiligen Anzahl der genetischen Erkrankungen auf welche jeder Staat seit März 2023 testet (Daten aus der amerikanischen ‘Health Resources & Services Administration’)

Leukodystrophie beschreibt eine Gruppe genetisch bedingter Erkrankungen, die zu einer Schädigung der weißen Substanz im zentralen Nervensystems führen (NINDS, 2023). Die Krankheit betrifft in der Regel das Myelin, eine Schicht, die die Nerven isoliert und dabei hilft, Signale an andere Orte des Körpers zu senden. Leukodystrophie tritt bei etwa 1 von 4.700 Geburten auf und wird durch eine Reihe von genetischen, MRT-, und neuropsychologisch basierten Tests diagnostiziert (Bonkowsky et al., 2021). Derzeit gibt es keine Heilung für Leukodystrophien und die Behandlungsmöglichkeiten sind sehr begrenzt. Die Lebenserwartung eines Kindes, bei dem eine Leukodystrophie diagnostiziert wurde, liegt im Durchschnitt bei 10-20 Jahren nach Beginn der ersten Symptome (ArchAngel, 2023). Somit stellen diese Erkrankungen auch eine enorme Belastung für die Eltern dar, wobei eine Studie berichtet, dass etwa 20 % der Eltern unter erhöhtem Stress und 11 % sogar unter klinisch signifikant erhöhtem Stress leiden (Dermer et al., 2020).

Von den verschiedenen Arten von Leukodystrophien gibt es drei, die vor allem pädiatrische PatientInnen betreffen. Dies sind die Adrenoleukodystrophie (ALD), die Krabbe-Krankheit und die metachromatische Leukodystrophie (MLD) (CHOP, 2016). Wie bereits erwähnt, wird in einigen Staaten auf die drei Leukodystrophien getestet, in anderen aber nicht, was zu den Unterschieden in der Gesundheitsversorgung zwischen den Staaten beiträgt. Der größte Nachteil, wenn man in einem Staat lebt, in dem nicht auf Leukodystrophie getestet wird, ist eine Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung, was sich auf die Gesundheit des Kindes und die Finanzen der Eltern auswirkt.

Aktuelle Richtlinien zum NGS für ALD, die Krabbe-Krankheit und MLD

Es gibt mehrere Möglichkeiten, neue Bedingungen in das NGS-Programm der einzelnen Staaten aufzunehmen. Während in einigen Staaten ein Gesetz verabschiedet werden muss, damit eine Krankheit aufgenommen werden kann, überlassen andere Staaten die Entscheidung dem jeweiligen Gesundheitsministerium (LDNBS, 2020). Darüber hinaus gibt es in einigen Staaten NGS-Beiräte, einen Ausschuss für seltene Krankheiten in der staatlichen Legislative und einen Aufsichtsrat für seltene Krankheiten, die darüber beraten, welche Krankheiten in das NGS-Programm aufgenommen oder ausgeschlossen werden.

Obwohl auch in anderen Gebieten der Vereinigten Staaten NGS-Tests durchgeführt werden, konzentriert sich das amerikanische Leukodystrophy Newborn Screening Action Network nur auf die fünfzig Bundesstaaten. Insgesamt 14 dieser Staaten testen nicht auf ALD, im Gegensatz zu den übrigen 36 Staaten (LDNBS, 2020). Bei der Krabbe-Krankheit wird in 11 Staaten aktiv gescreent, in 3 Staaten wird die Krankheit in das NGS aufgenommen, und in 36 Staaten wird überhaupt nicht darauf getestet (LDNBS, 2020). Für MLD führt der Staat New York ein Pilot-Screening-Programm durch, der Staat Illinois versucht derzeit, MLD in sein NGS-Programm aufzunehmen, während die anderen 48 Staaten gar nicht darauf testen (LDNBS, 2020).

Basierend auf den aktuellen Richtlinien, gibt es starke Diskrepanzen zwischen den verschiedenen Staaten hinsichtlich der getesteten Leukodystrophien. Diese Unterschiede können einen großen Einfluss auf betroffene Kinder und deren Familien haben, einschließlich der Therapiekosten, verbleibender Zeit und der Lebenserwartung des diagnostizierten Kindes. NGS kann einen großen Beitrag dazu leisten, die Lebenserwartung eines Kindes zu erhöhen, da eine frühe Behandlung das Fortschreiten der Erkrankungen verlangsamen kann (CHOP, 2016). Es gibt mehrere Möglichkeiten, die Ungleichheiten beim NGS zu beseitigen, damit alle Kinder die gleichen Chancen im Leben haben.

Strategische Empfehlungen

Erklärung der Staatlichen Interessenvertretung

Das NGS-Programm wird von jedem Bundesstaat individuell gestaltet. Das bedeutet, dass die Gebühren und die Leistungen, die ein Staat im Rahmen des NGS erhält, landesweit stark variieren (NewSTEPs, 2023). Da es auch Unterschiede gibt, wie die einzelnen Bundesstaaten ihr NGS-Programm um zusätzliche Erkrankungen erweitern, ist eine Vielzahl von einzelstaatlichen Maßnahmen erforderlich. Bestimmte Gemeinschaften – wie Ärzte, Eltern usw. – müssen sich zusammentun und sich bei ihren örtlichen Vertretern oder der staatlichen Gesundheitskommission für die Aufnahme von Leukodystrophien in das NGS-Programm einsetzen und sich gute Argumente zurechtlegen, um dieses Anliegen zu durchzusetzen. Ein Beispiel ist die Berufung auf die Erklärung der US-Verfassung zum natürlichen Recht auf ein gleiches Leben. Indem man sich für die einzelnen Bundesstaaten einsetzt, können diese ihre Unabhängigkeit bewahren und gleichzeitig ein Modellgesetz entwickeln – einen Gesetzesvorschlag, den die Bundesstaaten erlassen oder abändern können -, was dazu führt, dass Leukodystrophie-Tests in mehreren Bundesstaaten ohne Eingreifen des Bundes zugelassen werden können (Barmakian, 2023). Dies ist jedoch keine Garantie, und es könnte Jahre dauern, bis auch nur ein Pilotprogramm gestartet wird.

Ergänzung zum nationalen Standard

Es gibt einen nationalen Standard, der für das NGS empfohlen wird und an den sich alle Staaten halten – das sogenannte ‘Recommended Uniform Screening Panel’, kurz RUSP. Derzeit ist das RUSP in zwei Bereiche unterteilt: Kernerkrankungen und sekundäre Erkrankungen. 35 Kernerkrankungen und 26 sekundäre Krankheiten sind darin enthalten, sodass insgesamt 61 Krankheiten standardmäßig untersucht werden sollen. Bei Leukodystrophien ist nur die Adrenoleukodystrophie eine dieser Kernkrankheiten. Die Krabbe-Krankheit und die metachromatische Leukodystrophie sind jedoch in keiner dieser beiden Bereiche aufgeführt (Health Resources & Services Administration, 2023). Es wird dringend empfohlen, dass Morbus Krabbe und MLD als Kernkrankheiten mit in das RUSP aufgenommen werden. Auf diese Weise können Staaten, die über Gesetze zur Aufnahme von Bedingungen in ihrem NGS verfügen, auf Leukodystrophien testen, sobald sie in den RUSP aufgenommen werden. Ein Beispiel ist das Trigger-Gesetz von New Jersey – ein Gesetz für Mukopolysaccharidose Typ II (MSP II), das in Kraft tritt, sobald ein signifikantes Ereignis eintritt. Das Trigger-Gesetz wird MPS II in das NGS aufnehmen, da die genetische Erkrankung im Jahr 2022 in das RUSP aufgenommen wurde. Selbst für Staaten, die keine derartigen Gesetze haben, können diese Ergänzungen als Druckmittel für den Staat dienen, sich an die neuen nationalen Richtlinien zu halten und das Leben der Kinder innerhalb ihres Staates zu verbessern. Man muss jedoch bedenken, dass dies möglicherweise nicht wirksam ist, da bisher noch nicht einmal alle Staaten die 35 wichtigsten Krankheiten in ihr NGS aufgenommen haben, geschweige denn alle 61 RUSP-Krankheiten.

Ein Bundesgesetz

Bundesgesetze gelten für alle Staaten im Land. Durch ein Bundesgesetz könnten Kinder auf alle drei Leukodystrophien getestet werden. Es würde die Zeit, die jeder Staat für die Aufnahme der drei Leukodystrophien in sein NGS benötigt, erheblich verkürzen und die Einheitlichkeit zwischen allen Staaten gewährleisten. Mehr noch, wenn dies auf nationaler Ebene geschieht, wird das Bewusstsein für das NGS und die Leukodystrophien verstärkt, was dazu führt, dass sich mehr Menschen dafür einsetzen, dass noch weitere Formen der Leukodystrophien – z.B. die Alexander-Krankheit – in das NGS der einzelnen Staaten aufgenommen werden. Wenn jedoch ein Bundesgesetz verabschiedet wird, stellt sich die Frage, wer die anfallenden Tests finanziert und durchführt, da das NGS ein staatliches Programm ist. Die Kosten und die damit verbundene Bürokratie würden zweifellos zu Problemen führen, wenn durch ein Bundesgesetz weitere Erkrankungen zum Screening hinzugefügt werden sollen.

Untätigkeit und Empfehlung

Die Lebenserwartung von Menschen mit ALD, Morbus Krabbe oder MLD beträgt im Durchschnitt 10-20 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome (ArchAngel, 2023). Die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt, können aber das Fortschreiten der Leukodystrophie verlangsamen. Mit anderen Worten – ein frühzeitiger Behandlungsbeginn kann die Lebenserwartung eines Kindes maximieren. Einzelne Bundesstaaten setzen sich derzeit für eine solche Regelung ein, es dauert aber Jahre, bis bestimmte Konzepte letztendlich als Pilotprogramm eingeführt werden. Ein nationales Gesetz könnte Gleichheit für alle Kinder bringen, aber die sich abzeichnende Debatte über Kosten und Bürokratie könnte zukünftige Bemühungen für andere genetische Krankheiten oder Arten von Leukodystrophien behindern. Zum Wohle der Kinder mit Leukodystrophien muss gehandelt werden, und heftig umstrittene Debatten werden das nur verzögern. Die Aufnahme von Morbus Krabbe und MLD in das RUSP als Kernerkrankungen ist die beste Lösung, um mehr Neugeborene auf Leukodystrophien testen zu lassen. Die Aufnahme ermöglicht es den Staaten, Eingriffe der Bundesregierung zu vermeiden, und setzt diese gleichzeitig unter Druck, sich an die vorgegebenen Richtlinien zu halten. Verzögerungen bei der Aufnahme dieser Krankheiten in das NGS können zu hohen Arztrechnungen, ungesundem Stress für die Eltern und, was am schlimmsten ist, zur Begrenzung des Lebens eines Kindes auf nur wenige Jahre führen.

Fazit

Die Aufnahme von Morbus Krabbe und MLD in den RUSP ist die finale Empfehlung der drei aufgeführten Strategien. Durch die Aufnahme dieser Krankheiten in den RUSP werden in einigen Bundesstaaten Gesetze erlassen, die die Aufnahme in das NGS vorsehen. Es wird auch Druck auf die Staaten ausüben, sich an die nationalen Richtlinien zu halten, und es kann auch dazu führen, dass mehr Amerikaner die RUSP-Bedingungen kennen, so dass sie sich für die Aufnahme von Leukodystrophien in ihrem jeweiligen Gebiet einsetzen können. Wir haben die Chance, das Leben amerikanischer Kinder entscheidend zu verbessern. Wenn durch NGS-Tests eine der drei Leukodystrophien frühzeitig erkannt wird, kann ein frühzeitiges Eingreifen das Leben eines Kindes um zehn oder mehr Jahre verlängern und zu künftigen Fortschritten bei der Suche nach einer Heilung für Leukodystrophie führen.

Footnotes:
*RUSP ist ein amerikanischer Leitfaden, welche das Screening nach verschiedenen Erkrankungen national vereinheitlichen soll

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Geschrieben von Yug Yadava

Bearbeitet von Caitlin Goodpaster and Anastasiia Gryshyna

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Quellen

Anderson, R., Rothwell, E., & Botkin, J. R. (2011). Newborn screening: ethical, legal, and social implications. Annual Review Of Nursing Research, 29, 113–132. https://doi.org/10.1891/0739-6686.29.113

Barmakian, D. (2023, June 12). Research guides: Uniform laws and model acts: Home. Home – Uniform Laws and Model Acts – Research Guides at Harvard Library. https://guides.library.harvard.edu/law/unifmodelacts#:~:text=Uniform%20Laws%20are%20carefully%20drafted,or%20enact%20them%20with%20modifications.

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Dermer, E., Spahr, A., Tran, L. T., Mirchi, A., Pelletier, F., Guerrero, K., Ahmed, S., Brais, B., Braverman, N., Buhas, D., Chandratre, S., Chenier, S., Chrestian, N., Desmeules, M., Dilenge, M. E., Laflamme, J., Larbrisseau, A., Legault, G., Lim, K. Y., Maftei, C., … Bernard, G. (2020). Stress in Parents of Children With Genetically Determined Leukoencephalopathies: A Pilot Study. Journal of child neurology, 35(13), 901–907. https://doi.org/10.1177/0883073820938645

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